Lečenje biramo na osnovu tri pitanja:
- koji je tip inkontinencije?
- koliko je izražena?
- šta vama konkretno najviše smeta?
Nije isto ako poneka kap pobegne pri trčanju i ako dnevno trošite više uložaka, ne izlazite iz kuće i ne verujete sopstvenom telu. Kod muškaraca sa čistom ili dominantnom stresnom inkontinencijom posle lečenja prostate, terapija ide od rehabilitacije ka operaciji; kod urgentne ili mešovite forme prvo moramo smiriti bešiku.
Kratko rečeno, postoje četiri glavna pravca
- konzervativno lečenje
- muški sling
- endoskopske injekcije bulking materijala
- veštački sfinkter
Konzervativno lečenje
Cilj konzervativnog lečenja je da se simptomi ublaže, da se ubrza oporavak kada za to još postoji prostor i da se poboljša kvalitet života. Kod nekih muškaraca to je cilj samo po sebi; kod drugih je to priprema za operaciju ili faza u kojoj proveravamo hoće li se problem spontano smanjiti.
Konzervativno lečenje primenjujemo kada je inkontinencija rana posle operacije prostate, kada je blaga, kada postoji urgentna ili mešovita komponenta, ili kada pacijent trenutno nije kandidat za operaciju ili je ne želi. U prvim mesecima posle prostatektomije to je često najrazumniji prvi korak.
Glavni modaliteti su:
- Vežbe mišića karličnog dna (Kegelove vežbe) sa ili bez biofeedback-a. One mogu skratiti vreme do povratka kontinencije, posebno ako se rade pravilno i dovoljno rano. Kod nekih muškaraca koristi ima i kasnije, čak i kada problem traje duže.
- Trening bešike i vremenski planirano mokrenje, naročito kada postoji urgentna komponenta i „trčanje do toaleta“.
- Promene navika: smanjen unos kofeina i alkohola, regulacija zatvora, lečenje hroničnog kašlja, rad na telesnoj težini i dnevnoj rutini mokrenja.
- Farmakoterapija kod urgentne inkontinencije: najčešće antimuskarinici ili beta-3 agonisti. Oni pomažu kada je problem preaktivna bešika, ali ne „popravljaju“ oštećen sfinkter.
- Kod uporne urgentne inkontinencije, posle neuspeha lekova, ponekad dolaze u obzir i botulinum toksin u zid bešike ili sakralna neuromodulacija. To više nije klasično konzervativno lečenje. Ovde se ne leči sfinkter, već drugi mehanizam – problem preaktivne bešike.
Trajanje konzervativnog lečenja nije isto za svakoga. Za vežbe najčešće merimo napredak kroz više nedelja i meseci, a posle lečenja prostate naročito gledamo da li postoji jasan trend poboljšanja u prvih 6–12 meseci. Ako ga nema, samo dalje „čekanje“ često više ne koristi.
Operativno lečenje
Kada se pristupa operaciji?
O operaciji razmišljamo kada je inkontinencija uporna i opterećuje pacijenta, a konzervativni pokušaji nisu dali dovoljno dobar rezultat.
Posle prostatektomije ima smisla razgovarati o operaciji već oko šestog meseca ako napredak izostaje, a posle godinu dana operativno lečenje je sasvim opravdano.
Prednosti i mane glavnih metoda
Prirodni sfinkterski mehanizam urogenitalnog trakta je vrlo složen i kada se jednom ošteti, ne postoji “idealan” sistem koji ga može zameniti.
- Muški sling je mrežica koja se obavije oko mokraćne cevi i dotegne onoliko koliko je neophodno da se prekine curenje mokraće. Ima prednost što je jednostavan i manje je „aktivan“ implant; može biti dobar izbor kod pažljivo izabranih muškaraca sa blagom do umerenom stresnom inkontinencijom. Mana je što slabije radi kod teže inkontinencije, posle radioterapije ili posle nekih ranijih uretralnih intervencija.
- Injekcije specijalnih gelova – u lokalnoj ili opštpj anesteziji se kamerom ubrizga gel u vrat mokraćne bešike kako bi se poboljšala kontinencije. Ove intervencije su manje invazivne, ali je korist kod muškaraca često skromnija i manje trajna. Zato ovo ostavljamo kao rezervnu opciju za najblaži oblik inkontinencije ili za pacijenta koji nije kandidat za ozbiljniju operaciju.
- Uretralni sfinkter je uređaj izbora kada je curenje umereno do teško. Od svih gore navedenih metoda, ova je najefikasnija, ali nije idealna. Mana je što traži rukovanje pumpicom i što se mora računati na mogućnost revizija tokom godina. Otprilike polovina muškaraca bude potpuno suva (bez uložaka), a još oko trećine nosi samo jedan uložak dnevno. Ukupno, oko 80% ima tzv. socijalnu kontinenciju (0–1 uložak).
Šta je uretralni sfinkter i kako izgleda njegova ugradnja?
Cilj je da se oslabljen prirodni sfinkter zameni mehaničkim sistemom koji ponovo drži uretru zatvorenom kad ne mokrite. Sfinkter koji se trenutno najviše koristi u svetu je tzv. AMS800 firme Boston Scientific. Uređaj ima tri dela: manžetnu (cuff) oko uretre, pumpu u skrotumu i balon rezervoar ispod trbušnih mišića. Kada stisnete pumpicu, tečnost iz manžetne privremeno pređe u balon, uretra se otvori i možete da mokrite. Manžetna ostaje otvorena oko tri minuta, što je obično dovoljno za jedno mokrenje, nakon toga se tečnost iz rezervoara ponovo vraća u manžetnu.
Ugradnja se vrši najčešće kroz jedan rez koji se pravi na perineumu, između skrotuma i anusa. Kroz ovaj rez mogu da se ugrade sve komponente sfinktera.
Kako izgleda preoperativna priprema?
Pre zahvata tražimo:
- da je urin bez aktivne infekcije
- proveravam rezidualni urin, broj uložaka i tip inkontinencije
- često radimo i cistoskopiju
- u složenijim slučajevima tražimo i urodinamiku
- procenjujemo da li pacijent može da koristi pumpicu rukom i da li je pogodan kandidat za anesteziju i samu operaciju
Ako postoji aktivna infekcija, nerešena opstrukcija ili nerešena nestabilnost bešike, implantacija se odlaže ili menja plan.
Koja je vrsta anestezije i trajanje operacije?
Zahvat se najčešće radi u opštoj ili spinalnoj anesteziji. Samo trajanje operacije je 60–90 minuta.
Oporavak
Posle ugradnje AMS 800 pacijent obično ostaje jednu ili dve noći u bolnici, ima supapubični kateter kratko posle operacije.
Curenje urina odmah posle operacije je normalno, jer uređaj ostaje deaktiviran dok tkivo ne zaraste. Aktivacija se obično radi na kontroli posle 6–8 nedelja. Tek tada učite kako da pumpicu koristite u svakodnevnom životu.
Laka svakodnevna aktivnost je moguća vrlo rano, često već narednog dana, ali bez forsiranja.
Teži fizički napor, teretana, bicikl i podizanje tereta odlažu se oko 6 nedelja.
Intimni odnosi se vraćaju po dogovoru sa urologom, najčešće tek kada rana zaraste i kada je uređaj aktiviran, to je oko 6 nedelja.
Dugoročno praćenje je značajno, jer implant traži i praćenje funkcije i rano prepoznavanje komplikacija ili slabljenja efekta kroz godine.
Komplikacije
Od ranih i češćih problema posle operacije mogu se javiti bol, otok, podlivi i prolazne tegobe sa mokrenjem. To obično prolazi uz vreme, analgetik i poštedu.
Kod AMS 800 najvažnije komplikacije su:
- infekcija i/ili erozija uređaja u tkivo
- mehanički kvar uređaja
- uretralna atrofija je stanje u kome tkivo uretre vremenom postane tanje pa efekat sfinktera oslabi i curenje se vrati; radioterapija povećava taj rizik
- revizija ili nova operacija nisu retkost; trogodišnje stope revizije iz bilo kog razloga se prema istraživanjima kreću oko 10–30%. Zato AMS 800 nije savršen aparat koji se jednom ugradi i zaboravi, već mora da se prati. I pored toga je to trenutno najbolji aparat za lečenje urinarne inkontinencije koji postoji.
