Gastroezofagealni refluks (GER) je stanje u kome se hrana i želudačna kiselina vraćaju iz želuca nazad u jednjak, pa čak i do usta.
U prvih godinu dana života refluks je uglavnom fiziološka, normalna pojava i kod velike većine beba se postepeno povuče do kraja prve godine. Ipak, ako je refluks čest, dugotrajan i dete zbog njega ima tegobe ili oštećenja jednjaka, tada govorimo o gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB) – hroničnom obliku refluksa koji zahteva lečenje. Drugim rečima, skoro svaka beba povremeno bljucka, ali nije svaka beba “bolesna” od refluksa. Refluks postaje problem kada remeti detetov apetit, rast ili kvalitet života. Tada je potrebno potražiti savet lekara.
Glavni uzrok refluksa je neadekvatno funkcionisanje kružnog mišića na spoju jednjaka i želuca (donji ezofagealni sfinkter). Taj mišić obično funkcioniše kao ventil: otvara se da propusti hranu u želudac, a zatim se zatvara da spreči vraćanje kiseline nazad. Kod beba ovaj mehanizam nije u potpunosti zreo – njihov ventil može biti slab ili se povremeno opušta kad ne treba. Uz to, bebe skoro stalno leže, piju uglavnom tečnu hranu i imaju kratak jednjak i mali želudac, pa je lakše da sadržaj iscuri nazad. Svi ovi faktori objašnjavaju zašto su bebe sklone refluksu. Dobra vest je da se s vremenom situacija popravlja kako dete raste i razvija se.
Kod starije dece i adolescenata refluks mogu izazvati drugi faktori. Tu spadaju:
prejedanjeili veliki obroci pred spavanje, određena hrana i piće (npr. veoma masna i začinjena jela, čokolada, gazirani sokovi)
pušenje(odnosno izloženost duvanskom dimu u okolini), kao i nošenje tesne odeće ili često saginjanje odmah nakon jela. Gojaznost (preterana uhranjenost) takođe povećava pritisak na stomak i može pogoršati refluks.
anatomska predispozicija– u ređim slučajevima deca mogu imati hiatus herniju (kilu na otvoru dijafragme gde jednjak ulazi u stomak), što olakšava da se želudačni sadržaj provlači nazad u jednjak; pored toga, neka deca sa neurološkim problemima (poput cerebralne paralize) ili sa urođenim anomalijama sistema za varenje imaju viši rizik od težeg oblika refluksa; sve ove okolnosti mogu narušiti normalan antirefluksni mehanizam i dovesti do čestih epizoda vraćanja hrane i kiseline.
Znaci refluksa kod beba mogu biti suptilni ili očigledni, ali tipično uključuju:
učestalo bljuckanje (regurgitaciju) nakon obroka – ponekad i do sat vremena posle hranjenja
povraćanje mleka u mlazu
nemir ili plakanje posle podoja/hrane, kao i izvijanje glavice unazad tokom hranjenja zbog neprijatnosti
razdražljivost i loše spavanje
sporo napredovanje u težini
Ipak, važno je još jednom naglasiti da se ovakvi simptomi vrlo često viđaju kod beba mlađih od godinu dana i u većini slučajeva nisu znak ozbiljne bolesti, već faza razvoja.
Simptomi kod starije dece razlikuju se jer dete ume da verbalizuje osećaje.
gorušicakoja se opisuje kao pečenje ili bol iza grudne kosti, često posle obroka ili u ležećem položaju
osećaj kiselog ukusa u ustima kada se sadržaj vrati nazad
bol u gornjem delu trbuha
česta podrigivanja, mučnina, gađenje na hranu
povremeno povraćanje
otežano ili bolno gutanjezbog iritacije jednjaka
hronični kašalj ili promuklost(zbog nadražaja grla kiselinom), pogotovo noću.
respiratorni problemi u težim slučajevima– na primer, dete može dobijati česte upale pluća ili bronhitise usled udisanja želudačne kiseline u disajne puteve; astma se takođe može pogoršati ako dete ima izražen refluks.
Kada se hitno javiti lekaru? Odmah potražite lekarsku pomoć ako primetite tzv. alarmantne simptome. To su situacije kada refluks prati slabo napredovanje deteta u težini, uporno odbijanje hrane ili znaci dehidracije. Takođe, hitno se javite lekaru ako dete povraća sadržaj zelene boje ili sa tragovima krvi, ili ako zbog vraćanja hrane dolazi do gušenja, teškog disanja, pauza u disanju (apnea) i plavljenja usana. Ovi znaci mogu ukazivati da refluks više nije bezazlen i da je možda došlo do komplikacija koje zahtevaju brzu intervenciju.
U najvećem broju slučajeva, pedijatar može prepoznati gastroezofagealni refluks na osnovu razgovora sa roditeljima i kliničkog pregleda deteta. Lekar će vas detaljno ispitati o tome kada se i kako simptomi javljaju, kako dete jede, napreduje, da li ima drugih zdravstvenih problema, a potom će pregledati dete. Kod beba kojima je glavni simptom bljuckanje, a koje dobro napreduju i deluju zadovoljno između obroka, obično nisu potrebna invazivna ispitivanja.
Ako lekar posumnja da je refluks prouzrokovao komplikacije ili želi da isključi druge poremećaje, može preporučiti dodatne testove.
24-časovno pH merenjeu jednjaku je zlatni standard za postavljanje dijagnoze GER-a – mala sonda se stavlja u jednjak koja zatim beleži kiselost i broj epizoda refluksa tokom dana i noći.
endoskopijagornjeg digestivnog trakta: fleksibilna kamera kojom se pregleda sluznica jednjaka, želuca (pa i dvanaestopalačnog creva) kako bi se videlo postoje li znaci upale, ranice ili drugo oboljenje.
biopsija– mali uzorak sluznice jednjaka za analizu se često uzima tokom endoskopije, ako treba proveriti stepen oštećenja ili isključiti alergije.
manometrija jednjaka – merenje pritiska i koordinacije mišića jednjaka, korisno kod poremećaja gutanja
kontrastno snimanje jednjaka i želuca – RTG snimak dok dete pije kontrastnu tečnost, da se vidi da li postoji suženje, čir ili anomalija.
Naravno, ne rade se svi ovi testovi kod svakog deteta, lekar će proceniti šta je potrebno. U praksi, dijagnostika je ciljano usmerena: na primer, kod tinejdžera sa tipičnim simptomima gorušice često se odmah započne terapija, dok će bebi sa izraženim povraćanjem možda prvo biti urađen ultrazvuk stomaka da se isključi druga stanja (npr. pilorična stenoza – suženje na izlazu iz želuca).
Konzervativno lečenje
Dobra vest za roditelje je da se gastroezofagealni refluks kod dece u većini slučajeva može uspešno držati pod kontrolom jednostavnijim merama.
Hirurško lečenje
U relativno retkim situacijama, kada konzervativne mere ne uspeju ili kada su komplikacije refluksa ozbiljne, razmatra se operativno lečenje. Manji procenat dece sa GERB-om ima uporne simptome ili posledice:
teški ezofagitis
strikture tj. suženja jednjaka
ponavljane teške upale pluća usled aspiracije da je operacija najbolja opcija
kod pojedine dece sa posebnim stanjima, recimo deca sa težim neurološkim oštećenjima koja ne mogu da kontrolišu aspiraciju, ili bebe sa urođenim malformacijama jednjaka
Kako se izvodi operacija?
Operacija koja se najčešće izvodi zove se antirefluksna fundoplikacija. Suština zahvata je da se ojača donji sfinkter jednjaka tako što se gornji deo želuca obmota oko donjeg dela jednjaka, formirajući svojevrsnu “manžetnu” koja sprečava da se sadržaj vraća gore. Time se stvara novi, jači ventil koji i dalje propušta hranu u želudac normalno, ali onemogućava kiseline da se penju ka jednjaku. Ovom operacijom se često ujedno reši i prisutna hijatalna hernija ako postoji.
U našoj bolnici, antirefluksne operacije kod dece izvodimo minimalno invazivnim laparoskopskim pristupom, osim u izuzetnim situacijama kada to nije moguće. Laparoskopska hirurgija znači da se umesto jednog velikog reza na trbuhu koristi nekoliko veoma malih rezova (obično 3 do 5 rezova veličine od oko 5 mm do 1 cm). Kroz te sitne otvore uvodi se kamera (laparoskop) koja prenosi uveličanu sliku unutrašnjosti na ekran, i posebni tanki hirurški instrumenti pomoću kojih se izvede čitava operacija.
Koja vrsta anestezije se koristi?
Dete je za to vreme pod opštom anestezijom – u dubokom snu i ne oseća bol.
Koje su prednosti laparoskopske intervencije?
Laparoskopski pristup ima više prednosti:
manje je postoperativnog bola
manji je rizik od infekcije i drugih komplikacija na rani
ožiljci na koži su minimalni, a oporavak značajno brži u poređenju sa klasičnom “otvorenom” operacijom.
48 sati od operacije mogu da napuste bolnicu. Za nekoliko dana vraćaju se svojim svakodnevnim aktivnostima, bez potrebe za daljim uzimanjem lekova.
dugoročni rezultati su odlični – preko 90% operisane dece ima trajno rešenje problema, bez ponovne pojave refluksa i potrebe za terapijom.
Osnovni princip fundoplikacije
Oporavak
Kućni oporavak
oporavak traje oko 1–2 nedelje
rezovi na trbuhu su mali i brzo zarastaju
dobijaju se jasna uputstva za negu rana (održavanje čistoće, previjanje po potrebi)
u prvim danima moguće su blage bolove ili nelagodnost u stomaku
već nakon nedelju dana većina dece se oseća potpuno dobro
povratak u vrtić ili školu moguć je nakon 7–10 dana, uz dogovor sa lekarom
u početku izbegavati jaču fizičku aktivnost
trčanje, skakanje, sport i fizičko preskočiti najmanje 2 nedelje(ili duže po preporuci lekara)
nakon toga postepen povratak igri i sportu
Režim ishrane nakon operacije
Prvih nekoliko dana nakon zahvata ishrana se uvodi postepeno.
Najčešći redosled je sledeći:
prvo bistre tečnosti (voda, čaj, razblaženi sok)
zatim kašasta i mekša hrana
pasirano ili meko kuvano povrće
kašaste žitarice i druga lagana hrana
Ovakav režim obično traje oko dve nedelje.
U tom periodu važno je da dete:
jede polako i mirno
uzima male zalogaje
dobro sažvaće svaki zalogaj
Ovo pomaže da hrana lakše prolazi kroz novonapravljeni, nešto čvršći „ventil“ između želuca i jednjaka dok se organizam ne navikne.
Nakon nekoliko nedelja većina dece postepeno prelazi na uobičajenu ishranu. Ipak, preporučuje se da se još neko vreme izbegavaju gazirana pića i hrana koja stvara gasove, jer mogu izazvati nadimanje.
Dugoročno gledano, deca nakon fundoplikacije mogu normalno da jedu sve namirnice. Cilj operacije je upravo da dete može da jede bez bolova i bez tegoba koje je ranije imalo.
Komplikacije
Ako se refluks ne leči na vreme, mogu nastati i blaže i ozbiljnije komplikacije – srećom, one su relativno retke kod dece:
Upala jednjaka(refluksni ezofagitis) – zbog stalnog kontakta kiseline, sluznica jednjaka postaje crvena i osetljiva, što detetu može izazivati bol pri gutanju i osećaj žarenja.
Mala oštećenja – ranice (ulkusi). One ponekad krvare, što se može videti kao tragovi krvi u povraćanom sadržaju ili crna stolica (svarena krv). Dete zbog toga može postati anemično (malokrvno).
Sužavanja jednjaka (strikture). Organizam pokušava da zaleči ranice stvaranjem ožiljaka, ali ožiljci su neelastični i vremenom mogu dovesti do strikture. Tada dete ima sve veći problem sa gutanjem, posebno čvrste hrane, jer su zidovi jednjaka kruti i uzak je prolaz. Suženi jednjak se leči širenjem (dilatacijom) tokom endoskopije ili čak ponovnom operacijom, što su situacije koje bismo radije izbegli prevencijom.
Respiratorne komplikacije. Najčešće su to ponavljane upale grla, promuklost, hronični kašalj ili astmatski simptomi zbog iritacije disajnih puteva kiselim sadržajem.
Aspiraciona pneumonija– upala pluća koja nastaje kada dete tokom refluksa udahne deo želudačnog sadržaja u pluća. Ona zahteva bolničko lečenje, intravenozne antibiotike i podršku disanja, i može biti opasna po život. Deca sa teškim refluksom (pogotovo ona sa smetnjama u razvoju koja ne mogu lako da se zaštite pri povraćanju) podložnija su aspiracionoj upali pluća i ponekad je indikovana operacija upravo da bi se to sprečilo.
Barretov jednjak(prekancerozna promena). Dugotrajno nelečeni GERB, posebno kod adolescenata koji godinama trpe gorušicu, može dovesti do prekanceroznih promena na sluznici jednjaka što povećava rizik za karcinom jednjaka kasnije u odraslom dobu. Važno je naglasiti da je ovaj scenario kod dece redak, ali je moguće ako su prisutne jake lezije od malih nogu (npr. kod dece sa operisanom atrezijom jednjaka, cističnom fibrozom i sličnim stanjima koja zahtevaju dugotrajan oprez).
Moguće komplikacije operacije
Komplikacije nakon operacije antirefluksa su retke, naročito kada se zahvat izvodi u iskusnim centrima. Ipak, kao i kod svake operacije, postoje određeni rizici.
Gas bloat efekat (nadimanje zbog gasova). Nakon fundoplikacije kod neke dece može se javiti otežanopodrigivanje ili povraćanje, naročito ako se dete prejedu. Razlog je što je novi ventil između želuca i jednjaka čvršći, pa gasovi teže izlaze. Ova pojava obično nije ozbiljna i u većini slučajeva se organizam postepeno prilagodi.
Moguć povratak refluksa. U manjem broju slučajeva (oko5–10% prema nekim studijama) refluks se može ponovo pojaviti godinama kasnije. U takvim situacijama ponekad se razmatra ponovna operacija.
Prevencija
Kod beba ne postoji način da se u potpunosti spreči refluks, ali određene preventivne mere mogu smanjiti njegove epizode.
Poštujte principe pravilnog hranjenja: hranite bebu u blago uspravnom položaju, u manjim obrocima i češće, uz podrigivanje nakon svakog podoja ili bočice. Nemojte je polagati vodoravno odmah nakon hranjenja – držite je uspravno makar 20 minuta. Podignite uzglavlje krevetića za nekoliko stepeni kako gravitacija ne bi pomagala sadržaju da se vraća iz želuca.
Ako primetite da bebi smeta određena hrana (u slučaju da je već na nemlečnoj dohrani) ili ako sumnjate na alergiju, posavetujte se sa pedijatrom o izmeni ishrane. Neke bebe sa teškim refluksom imaju poboljšanje na specijalnim formulama ili kada mama iz ishrane izbaci alergene namirnice.
Sve ove mere su deo opštih saveta i mogu se probati, ali imajte u vidu da mnoga potpuno zdrava odojčad jednostavno bljuckaju i da se tu ne može mnogo “sprečiti” – sazrevanjem će se refluks povući sam od sebe. Upravo tako, u najvećem broju slučajeva refluks kod beba je prolazan i beba se spontano oporavi do kraja prve godine života.
Kod starije dece, prevencija refluksa svodi se na zdrav stil života i ishrane.
Naučite dete da dobro žvaće hranu i da ne žuri dok jede.
Obroci neka budu redovni, bez prejedanja.
Izbegavajte da dete jede neposredno pre fizičke aktivnosti (trčanja, gimnastike) ili spavanja.
Večeru poslužite ranije uveče, da prođu barem 2 sata pre nego što legne u krevet.
Ako znate da određena hrana izaziva vašem detetu tegobe (npr. čokolada ili pomorandža), pokušajte da je izbacite na neko vreme i vidite da li će biti bolje.
Podstaknite tinejdžera da se bavi rekreacijom i održi zdravu telesnu težinu; tako će i želudac imati manje pritiska odozdo.
Bez cigareta u blizini deteta i u kući.
Najčešća pitanja roditelja
Hoće li moje dete prerasti refluks?
U mnogim slučajevima hoće. Veliki broj beba ima izražen refluks samo dok su vrlo mali. Kako rastu, uče da sede i hodaju, prelaze na čvrstu hranu i njihov digestivni sistem sazreva – refluks se znatno smanjuje ili potpuno nestane. Već oko prvog rođendana, preko 80% beba više nema značajne probleme sa bljuckanjem. Kod starije dece, ako je refluks bio vezan za gojaznost ili loše navike u ishrani, poboljšanjem tih faktora simptomi mogu takođe potpuno prestati. Ipak, neka deca (posebno ako imaju određene predispozicije) mogu imati refluksne tegobe i kasnije u detinjstvu. Važno je pratiti stanje i lečiti po potrebi, kako bi dete nesmetano raslo i razvijalo se. Dobra vest je da većina dece nema doživotne probleme sa refluksom – čak i ona koja ga imaju u detinjstvu, obično nemaju tegobe u odraslom dobu nakon pravilnog lečenja.
Da li svaki refluks mora da se operiše?
Ne, naprotiv. Operacija je potrebna samo u relativno malom broju slučajeva. Većina dece sa gastroezofagealnim refluksom dobro reaguje na nehirurške mere: korekciju ishrane, položaja i eventualno lekove. Operacija dolazi u obzir tek ako uprkos svoj terapiji dete i dalje ima ozbiljne probleme ili nastanu komplikacije (npr. suženje jednjaka, upala pluća zbog aspiracije). Takođe, brže se odlučujemo za operaciju kod neke dece sa posebnim stanjima – recimo dete sa teškom cerebralnom paralizom koje ne može da proguta pljuvačku i hranu bez aspiracije, ili dete sa urođenom anomalijom koja mehanički pogoduje refluksu. U svim drugim situacijama, probamo prvo sve konzervativne opcije. Naš cilj je uvek izbeći nepotrebnu operaciju, pogotovo kod male dece. Ako vaše dete lepo napreduje uz propisanu terapiju i mere, nema potrebe za nožem. Operacija se predlaže samo kad procenimo da je korist za dete veća od rizika i da će mu značajno poboljšati kvalitet života.
Da li će posle operacije dete moći normalno da jede?
Da, svakako. Nakon završetka oporavka, vaše dete će moći da uživa u hrani bez ograničenja i, nadamo se, bez ikakvih bolova. U prvim nedeljama posle operacije ishrana će biti malo prilagođena (kašasta i mekša hrana), dok sve zarasta. Ali to je privremeno. Već posle mesec dana, dete obično prelazi na uobičajenu ishranu za svoj uzrast. Naravno, savetujemo da se i dalje pridržava zdravih navika – da ne jede previše odjednom, da ne legne odmah nakon jela, i da izbegava gazirane sokove u većim količinama jer mogu da izazovu nelagodnost. Ali to su preporuke koje važe i za svako drugo dete, ne samo za operisane. Važno je da napomenemo: cilj laparoskopske operacije upravo je bio da dete posle nje može normalno da se hrani. Više ne bi trebalo da ima onu bolnu gorušicu koja ga je mučila, pa će moći slobodno da jede raznovrsnu hranu. Mnogi roditelji primete da im dete posle operacije ima bolji apetit i raspoloženje za jelom, jer više nema straha da će ga posle toga “peći” ili boleti stomak. Dakle, nakon inicijalnog oporavka, nema posebne dijete – vaše dete će jesti normalno, samo što će sada obroci prolaziti mnogo prijatnije.
Da bismo pružili najbolje iskustvo, koristimo tehnologije poput kolačića za čuvanje i/ili pristup informacijama o uređaju. Saglasnost sa ovim tehnologijama će nam omogućiti da obrađujemo podatke kao što su ponašanje pri pregledanju ili jedinstveni ID-ovi na ovoj veb lokaciji. Nepristanak ili povlačenje saglasnosti može negativno uticati na određene karakteristike i funkcije.
Funkcionalno
Uvijek aktivan
Tehničko skladištenje ili pristup je striktno neophodan za legitimnu svrhu omogućavanja korišćenja određene usluge koju izričito zahteva pretplatnik ili korisnik, ili za jedinu svrhu obavljanja prenosa komunikacije preko elektronske komunikacione mreže.
Preference
Tehničko skladištenje ili pristup su neophodni za legitimnu svrhu čuvanja preferencija koje ne zahtevaju pretplatnik ili korisnik.
Statistika
Tehničko skladište ili pristup koji se koristi isključivo u statističke svrhe.Tehničko skladište ili pristup koji se koristi isključivo u anonimne statističke svrhe. Bez sudskog poziva, dobrovoljne saglasnosti od strane vašeg Internet provajdera ili dodatne evidencije treće strane, informacije sačuvane ili preuzete samo za ovu svrhu se obično ne mogu koristiti za vašu identifikaciju.
Marketing
Tehničko skladište ili pristup su potrebni za kreiranje korisničkih profila za slanje reklama ili za praćenje korisnika na veb lokaciji ili na nekoliko veb lokacija u slične marketinške svrhe.
Sava Memorial Hospital se nalazi u Beogradu, u rezdencijalnom delu grada, ulica Neznanog junaka 17 (ugao ulica Neznanog junaka i Koste Racina na Dedinju).
Ulaz u Sava Medical Hospital
Osim automobilom, do bolnice se može doći i gradskim prevozom i to: trolejbusima 40 i 41 i autobusima 34, 49, 59, 78, 94. do stajališta „Paje Adamova“ koja je udaljeno od bolnice oko 250 m.
Ukoliko dolazite iz zemlje koja je u viznom režimu neohodno je da u važećoj putnoj ispravi (pasošu), imate i važeću vizu za Srbiju.
Ukoliko je Vama i pratiocu potrebna viza, neophodno je da nam na adresu operacije@savahospital.com pošaljete skenirani pasoš (1. strana) kao i pasoš pratioca.
U slučaju da je pacijent dete, potrebno je da nam pošaljete skeniranu prvu stranu pasoša deteta i pratioca.
U skladu sa željenim terminom operacije, pripremićemo Pozivno pismo i poslati Vam emailom.
Bolnica ima sopstveni parking. Ulazak na parking je iz ulice Koste Racina a udaljenost parkinga od ulaznih vrata bolnice je svega nekoliko metara.
Ulaz je prilagođen osobama sa ograničenom pokretljivošću.
Radno vreme bolnice
Stacionar i operacioni blok
Svakog radnog dana od 00:00 – 24:00
Ambulantno-poliklinički deo
Radni dan 7:00 – 20:00
Subota 8:00 – 13:00
Jezik komunikacije
Srpski
Engleski
Ruski
Prijem na ambulantni pregled i dijagnostiku
Na zakazani ambulantni pregled možete doći sami ili sa pratiocem.
Ako želite, Vaš pratilac može biti prisutan na pregledu.
Molimo Vas da ponesete medicinsku dokumentaciju koja je u vezi sa Vašim zdravstvenim stanjem ili problemom i pregledom na koji dolazite.
Rezultati laboratorijskih analiza, Izveštaji specijalista iz drugih ustanova, DVD-jevi sa snimcima skenera ili magnetne rezonancije mogu biti od velikog zanačaja za lekara koji Vas pregleda a samim tim i za Vaše lečenje.
Ovo je posebno važno ukoliko dolazite zbog drugog medicinskog (ekspertskog) mišljenja.
Ukoliko imate više pitanja za lekara molimo Vas da ih zapišete odnosno pripremite u vidu podsetnika. Na taj način se osiguravate da ćete dobiti potrebne odgovore i savete i rešiti eventualne nedoumice.
Zamolićemo Vas da na prijemnom pultu unesete svoje lične podatke u poseban formular: „Obaveštenje o prikupljanju podataka o ličnosti“.
Vaši lični podaci su nam neophodni zbog otvaranja Elektronskog kartona.
Ukoliko ste već naš pacijent, molimo Vas da nas obavestite o promeni email adrese, adrese stanovanja ili broja telefona. Ažuriranje podataka će osigurati blagovremeno slanje i primanje laboratorijskih rezultata i drugih nalaza.
Priprema za ambulantne preglede i dijagnostiku
Da bi određeni pregledi ili dijagnostičke procedure bili uspešno izvedeni, potrebna je određena priprema. Kada je ona sprovedena na način kako je navedeno u Uputstvu, osigurava se bezbedno izvođenje dijagnostičke procedure i dobijanje validnih i pouzdanih rezultata i nalaza.
Ukoliko niste u mogućnosti da dođete lično, online konsultacija sa određenim odabranim specijalistima može biti pogodan način za dobijanje stručnog mišljenja, saveta kao i daljeg usmerenja.
Neophodno je da prilikom zakazivanja dostavite relevantnu medicinsku dokumentaciju: lekarske izveštaje, opise snimaka, rezultate laboratorijskih analiza kao i snimke CT-a (skenera), MR (magnetne rezonance) i Rendgenske snimke preko WeTranfer-a (ukoliko su rađeni).
Nakon pregleda dokumentacije, online konsultacija će se organizovati putem Zoom ili Microsoft Teams platforme.
O ceni online konsultacija ćete biti unapred informisani.
Zakazivanje operacije
Ukoliko ste upućeni na operaciju, molimo Vas da putem email-a na adresu operacije@savahospital.com pošaljete:
Lične podatke:
Svoje lične podatke: ime i prezime, dan, mesec i godinu rođenja, adresu i broj telefona.
Ukoliko je pacijent Vaše dete, dostavite nam detetove lične podatke: Ime i prezime, dan, mesec i godinu rođenja, adresu življenja kao i Vaše lične podatke: ime i prezime, adresu i broj telefona.
Medicinsku dokumentaciju:
Izveštaj lekara koji je indikovao operaciju
Otpusne liste izdate posle prethodnih operacija (ukoliko ih imate)
Izveštaje dijagnostičkih procedura (ultrazvuka, rendgena, skenera, magnetne rezonance) koje su urađene u poslednjih godinu dana
Poslednje laboratorijske rezultate krvi i urina
Ukoliko imate neku hroničnu bolest i uzimate redovnu terapiju: poslednji Izveštaj kardiologa / endokrinologa / pulmologa / nefrologa / neurologa
Spisak lekova koje uzimate
Željeni termin operacije
Vašu medicinsku dokumentaciju će detaljno pregledati hirurg. Ukoliko bude zatražio dodatne informacije ili dokumentaciju, obavestićemo Vas o tome putem email-a.
Nakon dogovora oko oko vrste operacije i termina, poslaćemo Vam email-om Anesteziološki upitnik i neophodne instrukcije koje će Vam pomoći da se pripremite za operaciju.
Molimo vas da nas unapred obavestite ukoliko imate polisu dobrovoljnog (privatnog) zdravstvenog osiguranja i pošaljete nam skeniranu ili fotografisanu karticu ili Broj polise.
Na taj način ćemo moći blagovremeno da pošaljemo Zahtev za autorizaciju Vašoj osiguravajućoj kući i pribavimo Garanciju plaćanja.
Ukoliko vaše troškove lečenja plaća fond zdravstvenog osiguranja molimo da nam dostavite garantno pismo.
Priprema za bolničko lečenje
Popunjavanje i dostava anesteziološkog preoperativnog upitnika
Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja iz Upitnika kao i da navedete sve lekove koje redovno ili po potrebi koristite (tablete, kapsule, pumpice, kapi, injekcije) uključujući i doze lekova i dinamiku uzimanja.
Preoperativna priprema
Podrazumeva set laboratorijskih analiza i pregleda koje je neophodno uraditi pre operacije u našoj ili nekoj drugoj ustanovi po Vašem izboru u periodu od 2 nedelje pre operacije.
Obim preoperativne pripreme uključujući i laboratorijske analize krvi i urina zavisi od vrste operacije, uzrasta, Vašeg zdravstvenog stanja i prisustva hroničnih bolesti.
Za mlađe od 60 godina, bez pridruženih hroničnih bolesti, koji ne uzimaju redovnu ili povremenu terapiju, preoperativna priprema zavisi od vrste anestezije i vrste operacije:
Vrsta anestezije
Laboratorijske analize
Pregled
Intravenska opšta anestezija (analgosedacija)
Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT)
Pregled i mišljenje anesteziologa EKG
Opšta endotrahealna anestezija
Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT), šećer u krvi, urea, kreatinin, Natrijum, Kalijum, Hloridi, AST, ALT, Krvna grupa i Rh faktor, pregled urina
Pregled interniste-kardiologa sa EKG-om Pregled i mišljenje anesteziologa
Stariji od 60 godina kao i pacijenti sa pridruženim bolestimabez obzira na uzrast (npr. šećerna bolest, astma, poremećaj funkcije štitaste žlezde, Parkinsonova bolest itd.) treba da preoperativno budu pregledani od strane odgovarajućeg specijaliste (endokrinologa, pulmologa, neurologa…) .
Za decu
Vrsta anestezije
Laboratorijske analize
Pregled
Intravenska opšta anestezija (analgosedacija)
Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT), pregled urina
Pregled pedijatra
Opšta endotrahealna anestezija
Kompletna krvna slika, CRP, Protrombinsko vreme (PT/INR), Parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT), šećer u krvi, urea, kreatinin, Natrijum , Kalijum, Hloridi, AST, ALT, Krvna grupa i Rh faktor, pregled urina
rezultate laboratorijskih analiza i Izveštaj interniste / pedijatra ukoliko su rađeni van naše ustanove
Ukoliko nije moguće poslati navedeno emailom, molimo Vas da to učinite preko viber-a ili whatsup-a na broj +381 60 677 36 02
Ukoliko se dogodi bilo kakvo pogoršanje zdravstvenog stanja (prehlada, infekcija, alergija, povreda…) u periodu pre operacije, molimo Vas da nas o tome odmah obavestite.
Šta je potrebno poneti u bolnicu?
Odrasli pacijenti
Lična dokumenta U bolnicu ponesite ličnu kartu ili pasoš.
Medicinska dokumentacija
Izveštaj interniste sa EKG-om i rezultate laboratorijskih analiza uređenih pre operacije (ukoliko su urađene van Sava Medical bolnice)
Orginal rezultat krvne grupe i Rh faktora
Izveštaj lekara koji je indikovao operaciju (ukoliko je ista indikovana van naše ustanove)
Izveštaje sa opisom snimka skenera, magnetne rezonance, rendgena kao i DVD sa snimkom
OTPUSNE LISTE SA PRETHODNIH OPERACIJA U ISTOJ REGIJI
Lekove koje uzimate redovno ili po potrebi (dnevno, nedeljno)
LEKOVE (tablete, kapsule, „pumpice“, kapi, insulinski „pen“,…) KOJE UZIMATE REDOVNO ILI PO POTREBI PONESITE U ORGINALNIM KUTIJAMA.
SPISAK LEKOVA SA NAVEDENIM DOZAMA I DINAMIKOM UZIMANJA
Lične stvari:
Veš, češalj, pribor za brijanje
Pomagalo ( ako ga koristite):
naočari i futrola
sočiva sa kutijicom za čuvanje
slušni aparat sa kutijicom za čuvanje
štap, štake..
Mobilni telefon i punjač
Lap top / Tablet i punjač
Papuče (samo ako je broj obuće veći od 46)
Molimo Vas da u bolnicu ne donosite vrednosti poput nakita, sata ili veće sume novca.
Pred određene operacije je neophodno ukloniti dlačice sa kože na delu tela koji se operiše, o čemu ćete biti unapred obavešteni. To treba, kada je potrebno, uraditi pomoću mašinice za brijanje do 24h pre operacije.
Deca
Medicinska dokumentacija
Izveštaj pedijatra i rezultate laboratorijskih analiza uređenih pre operacije (ukoliko su urađene van Sava Medical bolnice)
Rezultat (original) krvne grupe i Rh faktora
Izveštaj lekara koji je indikovao operaciju (ukoliko je ista indikovana van Sava Medical bolnice)
Izveštaje sa opisom snimka magnetne rezonance, rendgena kao i DVD sa snimkom
OTPUSNE LISTE SA PRETHODNIH OPERACIJA U ISTOJ REGIJI
Lekove koje dete uzima redovno ili po potrebi ( dnevno, nedeljno)
LEKOVE (tablete, kapsule, sirupi, „pumpice“, kapi…) KOJE DETE UZIMA REDOVNO ILI PO POTREBI PONESITE U ORGINALNIM KUTIJAMA.
Lične stvari:
Detetove poznate i drage stvari, naročito ako je planiran duži boravak u bolnici:
Omiljenu igračku
Omiljenu knjigu, bojanku
Tablet / iPad
Prijem u bolnicu
Prijem u bolnicu može biti:
Na dan operacije
Dan ranije ukoliko je potrebna priprema u smislu čišćenja debelog creva (ordiniranje laksansa, davanje klizme i sl.)
Ukoliko niste bili pacijent ove bolnice, zamolićemo Vas da na prijemnom pultu unesete svoje lične podatke u poseban formular: „Obaveštenje o prikupljanju podataka o ličnosti“.
Vaši lični podaci su nam neophodni zbog otvaranja Elektronske Istorije bolesti.
Po prijemu u bolnicu medicinska sestra/tehničar će Vas zamoliti da joj predate:
Lične lekove koji će Vam biti vraćeni na otpustu iz bolnice
DVD-jeve sa snimcima magnetne rezonance, skenera, rendgena
Ukoliko ste ipak poneli novac i vrednosti, zatražite od medicinske sestre ili tehničara, da ih odloži u bolnički sef uz propisanu proceduru i zapisnik („revers“).
Molimo Vas da medicinsku sestru ili lekara na prijemu informišete:
ko je osoba od poverenja kojoj se mogu dati informacije o Vašem zdravstvenom stanju kao i njen broj telefona
ukoliko imate na koži zalepljen flaster („patch“) sa lekom
ukoliko imate jednu ili više promena na koži (ranice, ospu)
o alergiji na lekove i hranu
o intoleranciji na određene namirnice
ukoliko ste na posebnom režimu ishrane (vegeterijanac, vegan…)
Boravak u bolnici
Smeštaj
Većinu vremena tokom boravka u bolnici provodićete u svojoj sobi, zato smo je opremili tako da bude što udobnija i praktičnija.
Osim jednokrevetnih apartmana sa kupatilom, bolnica ima i dvokrevetne apartmane sa kupatilom, što znači da možete deliti sobu sa drugim pacijentom.
Između kreveta se nalazi zavesa koju možete povući radi privatnosti.
Sava Medical Hospital – dvokrevetne sobe
Ukoliko je neophodno, možete biti smešteni i u Jedinici intenzivnog lečenja.
Svaki apartman poseduje:
„alarm“ taster (dugme) za hitan poziv dežurnog osoblja Ono nije namenjeno samo hitnim situacijama. Slobodno ga koristite i kada vam je potrebna pomoć u svakodnevnim aktivnostima, kao što su:
odlazak do toaleta
korišćenje noćne posude
podešavanje položaja kreveta
donošenje vode
Prilagodljiv bolnički krevet koji elektronskim komandama možete podesiti tako da zauzmete najudobniji položaj. U slučaju da postoji medicinska indikacija (nepokretnost, dugotrajno ležanje u postelji), na ležaj se postavlja specijalni medicinski dušek u cilju prevencije pojave dekubitusa (rana od ležanja).
TV uređaj povezan na kablovskog operatera sa većim brojem domaćih i međunarodnih kanala
Pristup wireless (bežičnoj) mreži
U svakom apartmanu postoji:
Kućni red
Obaveštenje o protivpožarnoj zaštiti, sa znakovima i instrukcijama o postupku u slučaju opšte opasnosti.
Smeštaj pratioca
Za pratioca deteta (jednog roditelja/staratelja) ili odrasle osobe sa posebnim potrebama, je obezbeđen smeštaj u sobi sa pacijentom.
Ako dolazite sa širom porodicom, savetujemo da blagovremeno rezervišete smeštaj u Beogradu.
Ovde možete naći kontakte koji se tiču smeštaja u blizini bolnice.
Imajte u vidu da bolnica ni na jedan način nije povezana ni sa jednim od ovih hotela i ne može biti odgovorna za smeštaj koji obezbeđuju.
Neposredna priprema za operaciju
Nemojte jesti čvrstu hranu 6-8 sati pre operacije
Ako vrsta operacije to zahteva, ishranu je neophodno obustaviti i ranije
Prestante da uzimate tečnost 2 sata pre operacije
Ako ste pušač, nemojte pušiti na dan operacije
Pre operacije je potrebno da:
Skinete nakit, pirsing, sat
Skinite lak za nokte i šminku
Obrijete bradu i brkove
Operete kosu i istuširate se
Operete zube
Zatražite od sestre kutiju za zubnu protezu ili „most“ i odložite istu
Skinete kontaktna sočiva / slušni aparat i odložite ih u kutijicu
Obučete bolničku spavaćicu
Pred određene hirurške intervencije je potrebno:
Dati klizmu da bi se creva oslobodila sadržaja. To će uraditi medicinska sestra / tehničar
Ukloniti dlačice sa okoline operativnog polja mašinicom za brijanje
Ukoliko to niste uradili kod kuće dan pre ili na dan operacije, uradiće to medicinska sestra / tehničar a zbog prevencije infekcije.
Po prijemu na odeljenje medicinska sestra / tehničar će Vam plasirati u jednu od perifernih vena ruke intravensku kanilu („braunilu“).
Pre odlaska u operacionu salu, medicinska sestra / tehničar će Vam navući kompresivne čarape koje smanjuju rizik od stvaranja tromba (ugrušaka krvi) u venama nogu.
Pregled anesteziologa
Specijalistički pregled anesteziologa je ključan deo procesa pripreme pacijenta za operaciju.
Anesteziolog će, posle uvida u Vaše preoperativne rezultate i nalaze, razgovarati sa Vama, pregledati Vas i proceniti anesteziološki rizik.
Ukoliko imate pitanja u vezi sa anestezijom možete ih postaviti i prilikom zakazivanja operacije ali i tokom razgovora sa anesteziologom pre operacije. Svaka i najmanja informacija i / ili podatak o vašem zdravstvenom stanju, navikama, prethodnim iskustvima u anesteziji, kao i odgovor na pitanje anesteziologa može biti ključan za bezbedan tok anestezije, odnosno dalje uspešno upravljanje bolom.
Saradnja između anesteziologa, hirurga i drugih medicinskih stručnjaka je ključna za bezbednu i uspešnu operaciju i neposredni postoperativni period.
Potpisivanje pristanka na operativni zahvat
Pristanak na planiranu intervenciju / operaciju i anesteziju potvrdićete svojim potpisom na posebnom dokumentu.
Priprema pacijenta za anesteziju
Neposredno pre operacije anesteziolog može ordinirati lekove koji će Vas umiriti i izazvati pospanost.
Svrha premedikacije je da smanji napetost i strah i olakša uvod u anesteziju.
Takođe pred operaciiju se može preventivno dati intravenski antibiotik.
Anestezija
Izbor anestezije je individualan i specifičan prema vrsti hirurške intervencije ili operacije i prema samom pacijentu: njegovim pridruženim bolestima kao i psihološkoj toleranciji bola i predstojeće operacije.
Svaki oblik anestezije zahteva kontinuirano praćenje vitalnih funkcija pacijenta uz održavanje unutrašnje ravnoteže organizma u optimalnim okvirima. Sve je ovo moguće uz iskusnog anesteziologa i anestetičara i vrhunsku opremu naše bolnice.
Opšta anestezija
Intravenska anestezija (analgosedacija)
Prilikom intravenske anestezije anestetici se administriraju isključivo direktno u krvotok preko predhodno plasirane intravenske kanile (“braunile”). Jednostavno se izvodi i brzo uvodi u san.
Kao samostalna anesteziološka tehnika često se koristi kod kratkotrajnih zahvata nakon kojih se u kratkom vremenu posle intervencije može napustiti bolnica (manje operacije, dijagnostičke pretrage: gastroskopija, kolonoskopija i sl)
Endotrahealna anestezija
U toku opšte endotrahealne anestezije pacijent je u stanju sličnom dubokom snu. Svest je privremeno i kontrolisano isključena, pacijent se ne pomera i ne oseća ništa. Anestetici se daju kroz venu i zajedno se sa kiseonikom udišu preko maske ili cevčice (tubusa) koja će biti postavljena kroz usta ili nos u grlo. Cevčica (tubus) se uklanja pre nego što se pacijent probudi posle operacije.
Regionalna anestezija
Epiduralna anestezija
U sedećem ili ležećem bočnom položaju, vrlo tankom iglom se punktira mesto između dva kičmena pršljena, postavi epiduralni kateter i aplikuje (injicira) lokalni anestetik u prostor oko tvrde ovojnice kičmene moždine (epiduralni prostor).
Jedan kraj katetera je u epiduralnom prostoru, a drugi(slobodan kraj) preko koga se aplikuje anestetik se izvede do levog ili desnog ramena. Delovanje anestetika počinje kroz 10-15 minuta a bol se ne oseća u delu tela ispod mesta plasiranja epiduralnog katetera.
Spinalna anestezija
U sedećem ili ležećem bočnom položaju, vrlo tankom iglom punktira se mesto između dva kičmena pršljena, anestetik se aplikuje u spinalni prostor (prostor kičmene moždine). Dejstvo anestetika počinje odmah a bol se ne oseća u delu tela ispod mesta plasiranja spinalne anestezije.
Pleksus („blok“) anestezija
Ova vrsta regionalne anestezije primjenjuje se za operacije na ramenu, ruci, šaci.
Izvodi se tako što se lokalni anestetik aplicira (inicira) u blizini i oko spleta nerava. Kod tog postupka, iglom se izazivaju blagi trnci kao siguran znak pronalaska živca i ispituje položaj igle. U slučaju potrebe, može se postaviti i vrlo tanak kateter, kroz koji se davanje anestetika može ponavljati.
Neposredni postoperativni tok
Postoperativno praćenje
Postoperativno praćenje i nega podrazumevaju niz mera koje se sprovode posle hirurškog zahvata kako bi se osigurao brz i siguran oporavak.
U neposrednom postoperativnom toku medicinski tim će pratiti:
Vaše opšte stanje i stanje svesti
Krvni pritisak, puls, temperaturu, zasićenost krvi kiseonikom
Mokrenje
Drenažu (ukoliko imate dren)
Rad creva (peristaltiku) i pojavu stolice
U prvim satima posle operacije možete osetiti:
bol u operisanoj regiji
mučninu
blagi bol ili grebanje u grlu
suvoću usta
Molimo Vas da o tome obavestite medicinski tim. Ovi simptomi će proći uz odgovarajuće lekove.
Menadžment bola
Iako nije uvek moguće u potpunosti ukloniti bol, ne treba da trpite bol niti da ga ignorišete.
Ukoliko bol ne prestaje ili se pojačava, važno je da nam to kažete.
Pravovremena informacija nam pomaže da reagujemo i sprečimo da se bol intenzivira.
Smanjenje rizika od stvaranja krvnih ugrušaka
Posle svake operacije postoji rizik od nastanka krvnih ugrušaka. Visina rizika zavisi od trajanja operacije i Vaše lične medicinske istorije.
Elastične (kompresivne) čarape navučene pre operacije će ostati na nogama dok god većinu vremena provodite u krevetu.
Savetuje se da posle operacije što je pre moguće počnete sa pokretima stopala i savijanjem nogu u kolenima i kada lekar dozvoli, da ustanete i počnete da hodate. Na taj način se smanjuje rizik od stvaranja krvnih ugrušaka (tromboze).
Ukoliko je potrebno, lekar će Vam ordinirati i lek za razređivanje krvi (antikoagulans) a radi dodatnog smanjenja rizika od tromboze.
Kontrole operatora i previjanja
Previjanje operativne rane tokom kontrole hirurga je jedan od ključnih postupaka u Vašoj postoperativnoj nezi. Uključuje temeljno čišćenje, dezinfekciju i primenu obloga i zavoja na operisanoj regiji.
Cilj ovog postupka je smanenje rizika od infekcije i podsticanje brzog zarastanja operativne rane. Dinamiku previjanja određuje operator.
Vizite
Jutarnja vizita medicinskog osoblja se obavlja u 7:15 a večernja u 19:15. Tada će Vas obići medicinsko osoblje dnevne i noćne smene. Ovo je značajan momenat zbog prenosa svih ključnih informacija koje se tiču Vašeg zdravstvenog stanja i plana lečenja.
Ishrana
Pravilna ishrana ima važnu ulogu u oporavku i celokupnom toku lečenja.
Režim ishrane se individualno prilagođava u dogovoru sa lekarom a u skladu sa Vašim trenutnim zdravstvenim stanjem i terapijom.
Tokom boravka u bolnici obezbeđeni su doručak, ručak i večera, kao i užine tokom dana, po potrebi i prema medicinskim indikacijama.
Prilikom planiranja obroka vodimo računa o:
eventualnim alergijama na hranu i intoleranciji
posebnim medicinskim dijetama (npr. dijabetična, bezglutenska, dijeta kod bubrežnih i gastrointestinalnih oboljenja),
ličnim navikama i preferencijama u ishrani – vegetarijanska, veganska, halal, košer ishrana i slično.
Prevencija povreda i padova
Tokom boravka u bolnici će Vam možda biti potrebna pomoć pri kretanju. Bilo da je u pitanju ustajanje iz kreveta, korišćenje toaleta ili hodanje, tu smo da vam pružimo pomoć.
Ako u bilo kom trenutku osetite da vam je potrebna pomoć, pozovite svoju medicinsku sestru
Informacije o zdravstvenom stanju pacijenta i podaci iz medicinske dokumentacije predstavljaju lične podatke posebne kategorije i profesionalnu tajnu, u skladu sa važećim zakonima Republike Srbije.
U skladu sa tim, informacije o Vašem zdravstvenom stanju se mogu saopštiti punoletnoj osobi koju ste Vi odredili (kontakt osoba od poverenja) i čije ste podatke (ime, prezime, broj telefona) ostavili medicinskom timu na prijemu u bolnicu.
Imajući u vidu da je podrška najbližeg člana porodice ili prijatelja važna za oprovak pacijenta, poseta jedne osobe pacijentu na odeljenju je dozvoljena u popodnevnim satima uz saglasnost operatora.
Posetilac se moli da:
ne donosi hranu, piće ili lekove pacijentu
ne dovodi decu u posetu
obuje kaljače preko obuće i stavi zaštitnu masku
isključi mobilni telefon tokom posete
ne stavlja svoje lične stvari na krevet pacijenta
ne sedi na ivici bolesničkog kreveta
Na odeljenju intenzivne nege posete nisu dozvoljene.
Vreme otpusta je individualno i zavisi od Vašeg postoperativnog oporavka.
Kada dođe vreme za izlazak iz bolnice, naš tim će vam pomoći da se za to pripremite.
Preporučujemo da Vaša pratnja bude uključena u planiranje otpusta kako bi bili informisani o preporučenoj postoperativnoj nezi i o terapiji koju bi trebalo da uzimate.
Pobrinućemo se da jasno razumete:
koje lekove treba da uzimate kod kuće, u koje vreme i koliko dugo
kakav režim ishrane treba da poštujete
kako da zaštitite operativnu ranu tokom tuširanja
kada je potrebno da dođete na previjanje i kontrolu
Ukoliko je potrebno da primate injekcije leka za „razređivanje“ krvi , naša medicinska sestra / tehničar će Vas obučiti za samodavanje.
Na otpustu iz bolnice ćete dobiti Otpusnu listu, recepte za ordinirane lekove i ukoliko je potrebno, pisanu preporuku za ishranu.
Veoma je važno da dolazite na zakazane kontrolne preglede, čak i ako se osećate mnogo bolje.
Na tim pregledima lekar proverava:
stanje operativne rane
da li je terapija odgovarajuća
razmatra rezultate kontrolnih laboratorijskih analiza (ukoliko su rađene)
prati tok oporavka
Medicinske usluge je moguće platiti:
Gotovinom (u dinarima)
Platnom karticom: Visa Card, Mastercard, Dina, Maestro, American Express
Bankarskim transferom
Ukoliko hiruršku intervenciju plaćate sami, pre operacije je potrebno ostaviti depozit u visini cene operacije.
Sava Medical Hospital ima saradnju sa svim vodećim zdravstvenim osiguranjima.
Generali osiguranje Srbija
Globos osiguranje
Milenijum osiguranje
Wiener Städtische
Triglav osiguranje
Dunav osiguranje
DDOR osiguranje
Uniqa osiguranje
Sava osiguranje
Allianz
Cigna
AP Companies
Savitar
Bupa
Molimo vas da nas unapred obavestite ukoliko imate polisu dobrovoljnog (privatnog) zdravstvenog osiguranja i pošaljete nam skeniranu ili fotografisanu karticu ili broj polise.Na taj način ćemo moći blagovremeno da pošaljemo Zahtev za autorizaciju Vašoj osiguravajućoj kući i pribavimo Garanciju plaćanja.
Fondovi zdravstvenog osiguranja
Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Federacije BiH
Ukoliko vaše troškove lečenja plaća fond zdravstvenog osiguranja molimo da nam dostavite garantno pismo.
